Интервью со Стивом Клайнчем относительно расследования аварии на Costa Concordia

Интервью со Стивом Клайнчем относительно расследования аварии на Costa Concordia

Costa Concordia
Costa Concordia

Спустя сто лет после Титаника, невообразимая по размерам авария случилась вновь. 13 января, круизный лайнер Costa Concordia, оснащенный с учетом самых современных технологий и с учетом всех правил современной безопасности, потерпел кораблекрушение и затонул на мели, эта трагедия стоила некоторым пассажирам потери жизни. Почему это произошло? Что можно сделать, чтобы предотвратить подобные трагедии? Хороший вопрос, чтобы активизировать в сознании читателей непосредственное понимание фактора под названием «человеческий элемент»

Вот, что говорит по этому поводу Стив Клайнч (Steve Clinch), Руководитель Инспекции Королевства Великобритании по расследованию несчастных случаев на море.

      Морские перевозки – это одна из сфер человеческой деятельности, а люди в процессе организации и осуществления бизнеса делают ошибки. Некоторые человеческие ошибки не столь значимы, и мы получаем неправильную информацию по электронной почте  или пересоленный суп, но во многих отраслях промышленности человеческие ошибки могут повлечь необратимые последствия. В сфере морских перевозок бывали случаи, когда наименьшая человеческая оплошность может иметь серьезные последствия для судов, судоходных компаний и окружающей среды. Поэтому мы обращаемся к одному из авторитетных специалистов в области расследования морских несчастных случаев, чтобы спросить, может ли человеческая ошибка при современных технологиях повлечь кораблекрушение.

«Я очень сожалею, о катастрофе происшедшей с круизным лайнером Costa Concordia», — говорит капитан Стив Клайнч, (Steve Clinch), Руководитель Инспекции Королевства Великобритании по расследованию несчастных случаев на море (MAIB).

Клайнч имеет богатый практический опыт работы, в течение предшествующих 8 лет он руководил компанией P&O Bulk Shipping, сейчас в течение приблизительно 18 месяцев он руководит инспекцией MAIB. Капитан Клайнч говорит, что испытывает чувство жалости к капитану круизного лайнера Costa Concordia, так как средства массовой информации растиражировали информацию о катастрофе, и теперь поведение этого капитана на его рабочем месте стало синонимом фразы «человеческая ошибка».

«В прессе большое место отводиться предположениям, спекуляциям и догадкам», — говорит Стив Клайнч. Однако какова роль капитана Франческо Четтино (Francesco Schettino) в кораблекрушении роскошного круизного лайнера, стоимостью 450 миллионов евро? «Я думаю, что мы должны позволить профессионалам, проводящим расследование этого трагического кораблекрушения, закончить их работу и выводы непременно войдут в историю судовождения и морских транспортных, и пассажирских перевозок. Масштаб инцидента произошедшего с огромным круизным лайнером Costa Concordia достаточно велик для того чтобы войти в историю».

Наш интервьюер является одним из самых лучших специалистов в области расследования несчастных случаев на море. Ежегодно его департамент расследует около 1 800 несчастных случаев на море,  30 % расследований заканчиваются судебными разбирательствами. Из них 50 и 70 случаев получают международную огласку, и инспекция не ограничивается формальным расследованием, а проводит развернутое расследование несчастного случая на море.

СМИ обнародовали информацию о том, что от 80 до 90 % всех несчастных случаев и аварий на море можно приписать человеческим ошибкам. Является ли эта информация достоверной?

«Всякий раз, когда люди вовлечены в процесс есть ошибки, вопрос состоит только в степени их значимости. Являются ли такие ошибки основополагающими причинами. Лично мне пришлось проводить расследование двух морских катастроф, в которых человеческие ошибки сыграли важную роль».

 

Costa Concordia
Costa Concordia

 

Первый случай произошел в 2010 году – это пожар на борту судна Commondore Clipper, которое следовало по маршруту Нормандские остров – Портсмут. Морская катастрофа произошла из-за того, что электрик неправильно воткнул штепсель. Второй случай: контейнерное судно Napoli, разбилось недалеко от порта Девон в 2007 году. В причиной этой аварии была промышленная конструкционная ошибка в процессе строительства судна. На судостроительной верфи работники были не в состоянии модернизировать инструкции в соответствии с расширенными размерами судна. К сожалению, проект судна Napoli не был проверен надлежащим образом, и не были проведены строгие испытания на стадии одобрения плана. Такая оплошность привела к «летальной поломке», поломке хребта судовой конструкции, судно затонуло, а транспортируемый груз пролился, и его следы еще долго находили по всей береговой линии порта Девона. Информация о катастрофе была на передовицах большинства британских газет.

Одна из причин крупных аварий – это не совершенные промышленные технологии, однако СМИ на своих передовицах печатают сенсационные заголовки и доводят до широкой общественности не всегда достоверную информацию. Пресса жаждет хороших заголовков и легких объяснений. Однако основополагающим фактором крупной аварии далеко не всегда являются личные ошибки персонала.

«Расследуя многие несчастные случаи, мы не ставим перед собой задачу найти виновного, передать материалы в суд и засекретить материалы», говорит капитан Клайнч. Работа инспекции совсем не в том чтобы найти кого-то или что-то, чтобы обвинить в произошедшей аварии. Мы последовательно восстанавливаем события и смотрим на картину целиком.

Клайнч продолжает свой рассказ: «В основе большинства несчастных случаев лежит системная проблема. Никто преднамеренно не собирается провоцировать несчастный случай. За спиной работающего персонала есть система, которая подвела или подвело недостаточное обучение, или компания нуждается в более широкой корпоративной культуре.

Если взять частный пример, то капитан круизного лайнера Costa Concordia господин Франческо Четтино (Francesco Schettino) был хорошо обучен, и имел практический опыт, работая в компании (Carnival). Однако его подвели коммуникационные навыки, ведь работа капитана – это, прежде всего, командное взаимодействие. Во время не были даны правильные инструкции штату, также было предпринято самовольное отклонение от заданного курса, в результате чего произошло столкновение с лайнера с подводной скалой и последующее затопление. Капитан не только не остановил движение «от заданного курса», но и санкционировал его. Действия руководителей индивидуалистов способны привнести опасность в те процессы, где необходимо командное взаимодействие»

В судоходстве работает правило, когда в случае ошибки, старший штат на борту суда несет полную ответственность за действия всего персонала. Команда должна знать все процедуры и соблюдать все правила безопасности. Все действия персонала регламентированы, и они должны находится в том месте, и делать то, что от них ожидают. Старший офицер является лидером для младших офицеров и все процедуры работы на море регулируются корпоративной культурой и правилами управления головной организации. Безопасность судоходства и транспортных перевозок должна стать ключевым элементом этой культуры».

«Кроме того, Инспекция Королевства Великобритании по расследованию несчастных случаев на море (MAIB) верит, что черные ящики с автономными, записывающими устройствами являются способом гарантировать увеличение дисциплины и правильность соблюдения процедур на капитанском мостике. Те, кто работают на капитанском мостике, иногда должны отвлечься от компьютерных экранов: реальный мир часто может сказать больше, чем виртуальный. Технологии в судоходстве являются очень важным, основополагающим элементом, но персонал должен трезво осознавать все ограничения технологий, так, же как и их выгоды.

Одной из лучших человеческих способностей, является способность учиться на ошибках других людей.»

Costa Concordia
Costa Concordia

Факторы, которые приводят к человеческим ошибкам на море.

Усталость: главная причина несчастных случаев. Пожалуй, это фактор номер один, который провоцирует ошибки моряков.

Плохая коммуникация: когда под угрозой хорошая связь — один из столбов безопасной отгрузки и судоходства. При рассмотрении этого фактора не стоит забывать о том, что экипажи судов формируются международными командами.

Познавательные навыки: Понимание ситуации и способность быстро обработать информацию и принять решение быстро и правильно — ключевые навыки моряка.

Недостаток или неправильная информация: Правильные решения могут быть приняты только при наличии доступа к правильной информации и на основе знания систем судна.

Устаревшие стандарты и методы: приводят к риску и не правильной политике управления (команда получает не правильные директивы и как следствия предпринимает не правильные действия), неадекватное обучение, неправильное обслуживание судовых механизмов и общий недостаток в процедурах. Человеческая ошибка — это лишь вершина этого айсберга.

«Компании, которые занимаются судоходством, должны постоянно совершенствовать свои методы и процедуры, а также уделять большое внимание кадровой политике и обучению персонала. Ведь вопрос безопасности во время производственного процесса – это основополагающий вопрос для судоходства. В заключении хочется пожелать всем морякам семь футов под килем и удачного возвращения домой», — сказал капитан Стив Клайнч, (Steve Clinch), Руководитель Инспекции Королевства Великобритании по расследованию несчастных случаев на море (MAIB).

Источник Skuld Magazine, issue 201/ 2012 skuld.com



Комментарии для сайта Cackle Ссылка на основную публикацию